天宇创通科技

务必按清单操作

一样,先讲故事

太阳神航空522航班

   2005年8月14日早上,一架塞浦路斯的太阳神航空(Helios Airways)的波音737-300型客机(编号5B-DBY)执行塞浦路斯拉纳卡国际机场至雅典的HCY522次航班,于希腊当地时间12时04分在雅典东北方的山脉坠毁,机上115名乘客及6名机员全部罹难。这是一架使用不到十年的新飞机。

   更奇怪的是,坠毁前,它曾在雅典上空盘旋了一个多小时,对地面管制没有回应,希腊空军出动战斗机抵近查看,发现客舱里乘客都在“熟睡”,机长不知去向,副驾驶对战斗机的呼叫也毫无反应,飞机似乎处在“无人驾驶”状态。期间,战斗机飞行员看到一名身着乘务员制服的男子进入驾驶舱并挥手回应,但很快又没了反应。522航班成了“幽灵航班”。究竟发生了什么事?

   事故调查显示,该机起飞后几分钟、尚在向34000英尺高度爬升中,“起飞形态”警报告警,这是提醒飞行员飞机还未完成起飞准备,但通常只在地面时出现,此时飞机已升空,为何会触发这个警报?机长立即联系地面,但未获得即时解答。这时,飞机的主警告灯亮了,这意味着某些系统可能温度过高。地面管制员叫来工程师,他要求机长去座位后边找一个空调“断路器”开关,尝试解决问题。与此同时,客舱内的氧气面罩自动掉了下来。随后,管制员的呼叫不再有回应,他们失去了与522航班的联系。飞机随后进入雅典上空,长时间“无人驾驶”后,坠毁了。

   调查人员在残骸中找到的一块控制开关提供了重要线索。8月14日凌晨,该机曾因尾部舱门故障进行维修,工程人员进行压力测试时,把位于驾驶舱顶板上的电子压力控制器从自动位调成手动位。这样做,可以在不启动发动机的情况下检测飞机的气密性。检测没有问题,但他们完成工作后忘了将控制器调回自动位。残骸中找到的开关,依然在手动位。

   这导致飞机升空不久,触发了“起飞形态”告警。随着高度不断攀升,没有自动增压的机舱开始缺氧,这又触发了飞机的主警告灯。飞行员在忙于和地面沟通查找问题时,飞机已自动放下了客舱的氧气面罩。但那只能维持约12分钟供氧,其设计初衷是保证飞机降低高度、重新获得氧气所需的时间。由于机组一直以为是空调出了问题、而驾驶舱的氧气面罩也没有自动放下功能,飞行员根本不知道客舱发生了什么,也不知道自己都身处险境。522航班上所有人,开始因缺氧而陷入昏迷,包括两名飞行员。飞机确实是在无人驾驶的状况下飞临雅典,在飞行管理计算机的控制下,默认已抵达目的地的飞机开始自己盘旋。

   出现在驾驶舱的乘务员,可能是发觉问题严重后,已因严重缺氧而步履蹒跚的他,勉强支撑进入驾驶舱试图用舱内氧气罩唤醒飞行员,但未能坚持到局面改观,自己也最终不支。而“消失”的机长,此时应该就在驾驶座后边,他在寻找“断路器”时便因缺氧昏倒。

   调查人员为了印证上述推断,专门使用一架波音737飞机实际验证,结果是不幸言中了。同时指出,飞机最后坠毁,并不是那名乘务员胡乱驾驶所致,而是飞机燃油耗尽。


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时至今天,无论是任何一个国家,任何一家公司的工业无人机没有人敢讲完全无忧操作,无需清单的地步

在过去几年中,我们客户所发生事故当中,约有1/2 左右是不按照清单操作导致事故;其中最倒霉的一个客户,连续一周内,两次犯同样的错误(高度设置错误,按照我们提供的流程清单操作可以避免)。导致经

一样,先讲故事

太阳神航空522航班

   2005年8月14日早上,一架塞浦路斯的太阳神航空(Helios Airways)的波音737-300型客机(编号5B-DBY)执行塞浦路斯拉纳卡国际机场至雅典的HCY522次航班,于希腊当地时间12时04分在雅典东北方的山脉坠毁,机上115名乘客及6名机员全部罹难。这是一架使用不到十年的新飞机。

   更奇怪的是,坠毁前,它曾在雅典上空盘旋了一个多小时,对地面管制没有回应,希腊空军出动战斗机抵近查看,发现客舱里乘客都在“熟睡”,机长不知去向,副驾驶对战斗机的呼叫也毫无反应,飞机似乎处在“无人驾驶”状态。期间,战斗机飞行员看到一名身着乘务员制服的男子进入驾驶舱并挥手回应,但很快又没了反应。522航班成了“幽灵航班”。究竟发生了什么事?

   事故调查显示,该机起飞后几分钟、尚在向34000英尺高度爬升中,“起飞形态”警报告警,这是提醒飞行员飞机还未完成起飞准备,但通常只在地面时出现,此时飞机已升空,为何会触发这个警报?机长立即联系地面,但未获得即时解答。这时,飞机的主警告灯亮了,这意味着某些系统可能温度过高。地面管制员叫来工程师,他要求机长去座位后边找一个空调“断路器”开关,尝试解决问题。与此同时,客舱内的氧气面罩自动掉了下来。随后,管制员的呼叫不再有回应,他们失去了与522航班的联系。飞机随后进入雅典上空,长时间“无人驾驶”后,坠毁了。

   调查人员在残骸中找到的一块控制开关提供了重要线索。8月14日凌晨,该机曾因尾部舱门故障进行维修,工程人员进行压力测试时,把位于驾驶舱顶板上的电子压力控制器从自动位调成手动位。这样做,可以在不启动发动机的情况下检测飞机的气密性。检测没有问题,但他们完成工作后忘了将控制器调回自动位。残骸中找到的开关,依然在手动位。

   这导致飞机升空不久,触发了“起飞形态”告警。随着高度不断攀升,没有自动增压的机舱开始缺氧,这又触发了飞机的主警告灯。飞行员在忙于和地面沟通查找问题时,飞机已自动放下了客舱的氧气面罩。但那只能维持约12分钟供氧,其设计初衷是保证飞机降低高度、重新获得氧气所需的时间。由于机组一直以为是空调出了问题、而驾驶舱的氧气面罩也没有自动放下功能,飞行员根本不知道客舱发生了什么,也不知道自己都身处险境。522航班上所有人,开始因缺氧而陷入昏迷,包括两名飞行员。飞机确实是在无人驾驶的状况下飞临雅典,在飞行管理计算机的控制下,默认已抵达目的地的飞机开始自己盘旋。

   出现在驾驶舱的乘务员,可能是发觉问题严重后,已因严重缺氧而步履蹒跚的他,勉强支撑进入驾驶舱试图用舱内氧气罩唤醒飞行员,但未能坚持到局面改观,自己也最终不支。而“消失”的机长,此时应该就在驾驶座后边,他在寻找“断路器”时便因缺氧昏倒。    调查人员为了印证上述推断,专门使用一架波音737飞机实际验证,结果是不幸言中了。同时指出,飞机最后坠毁,并不是那名乘务员胡乱驾驶所致,而是飞机燃油耗尽。

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时至今天,无论是任何一个国家,任何一家公司的工业无人机没有人敢讲完全无忧操作,无需清单的地步

在过去几年中,我们客户所发生事故当中,约有1/2 左右是不按照清单操作导致事故;其中最倒霉的一个客户,连续一周内,两次犯同样的错误(高度设置错误,按照我们提供的流程清单操作可以避免)。导致经济损失3万多。(这个事故诱因,我们目前已经去除掉了。)
过去的认知当中,我们将此类事故叫做人为差错,最近几年当中,工程界将此类事故叫做“设计差错”即系统设计会导致操作者易于犯错

所以此类问题 的解决办法是 1. 作为设计生产者,我们将分析问题,固化操作模式,强迫用户执行 2 作为操作者,在系统没有完美之前,请按照清单操作
济损失3万多。(这个事故诱因,我们目前已经去除掉了。)

在过去的认知当中,我们将此类事故叫做人为差错,最近几年当中,工程界将此类事故叫做“设计差错”即系统设计会导致操作者易于犯错

所以此类问题 的解决办法是 1. 作为设计生产者,我们将分析问题,固化操作模式,强迫用户执行 2 作为操作者,在系统没有完美之前,请按照清单操作



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周琼-杭州志卓科技股份 2019/5/5 14:48:32